2024年1月7日16时16分许，酉阳县丁市镇高标准农田改造提升示范项目第15标（郑家村）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》的有关规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求，成立了县应急管理局牵头，县公安局、县农业农村委、县总工会为成员的“酉阳丁市重庆钟岭建设工程有限责任公司“1·7”一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组）。并邀请县纪委监委和检察院参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，本次事故是一起重庆钟岭建设工程有限责任公司安全生产主体责任落实不到位的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
（一）事故项目情况
项目名称：酉阳县2023年丁市镇等2个乡镇丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（15标段）。工程地点：丁市镇郑家村、石门村。2023年7月28日，重庆市农业农村委员会“渝农村[2023]34号”批复同意酉阳县2023年丁市镇等两个乡镇丘陵山区高标准农田改造提升示范项目共计14548.3亩，其中包含上述项目。
建设单位：合同签订为重庆市酉阳自治县桑竹农业开发有限责任公司，实际实施建设单位为酉阳自治县农业农村土地整治中心（县农业农村委员会下属事业单位）。
施工单位：重庆钟岭建设工程有限公司
监理单位：大视野建设项目管理有限公司
（二）事故发生相关单位概况
1.重庆钟岭建设工程有限责任公司（以下简称钟岭建设公司），成立于2018年5月30日,法定代表人：李某，统一社会信用代码：91500240MA5YXQ2K46，企业类型：有限责任公司。登记住所:重庆市酉阳县桃花源镇桃花源大道北路21号黔龙阳光状元楼商业1层23号。许可项目：从事建筑相关业务；从事建筑相关劳务；园林绿化工程施工、室内外装饰设计、施工；市政工程施工；水电安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：机电安装；建材（不含竹木类建材和危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）批发、零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.大视野建设项目管理有限公司（以下简称大视野管理公司）成立于2014年10月13日,法定代表人：邹某某，统一社会信用代码：91510000314565178B，企业类型：有限责任公司。登记住所:成都市青羊区光华西三路577号26栋1单元14楼1413号。许可项目：建设工程监理；建设工程设计；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；物业管理；公路水运工程试验检测服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.建设单位合同签订为重庆市酉阳自治县桑竹农业开发有限责任公司，根据《2022年丘陵山区高标准农田改造提升项目有关事宜专题会备忘录》（2022年8月31日第15期），会议明确：为规范公益性项目管理，加快项目实施，2022年丘陵山区高标准农田改造提升项目由县农业农村委负责项目设计、组织施工、日常监管和初步验收等全过程资料，协助做好项目建成后的土地流转及溢价费收取、分配等，并委派专人负责迎接市检查、验收和各种资料盖章事宜，综上所述，该项目实际建设单位为酉阳自治县农业农村委员会，由其下属事业单位县农业农村土地整治中心具体实施。
（三）事故装载机情况
冉某向事故调查组反映该装载机是其个人出资7万多元于2023年10月底在重庆壁山区购买所得，系一台徐工牌二手30型双摇臂装载机，但向事故调查组提供不出付款相关证明，调查组无法查证其产权归属。
（四）事故铲车驾驶人情况
崔某，男，土家族，公民身份证号码:500242********6979，户籍地:重庆市酉阳县后坪乡，于2024年1月4日开始在酉阳县2023年丁市镇等2个乡镇丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（15标段）重庆钟岭建设工程有限责任公司驾驶装载机铲运砂石，在本次事故中死亡。
（五）装载机租赁和用工情况
冉某将装载机以每月12000元的价格租赁给施工单位重庆钟岭建设工程有限公司，未签订租赁合同,也未书面明确双方的安全管理责任。经事故发生后调查得知，装载机驾驶员崔某是冉某在一个挖机群招的，口头约定由冉某向其每月发放工资5500元，装载机驾驶员吃住在工地，由施工单位进行管理，施工单位及冉某个人都未与崔某签订用工合同。
（六）钟岭建设公司安全管理情况
安全生产主体责任落实不到位，一是未按施工项目管理要求对进场人员进行实名登记和岗前安全教育；二是未建立健全项目安全生产规章制度和管理规程；三是未按投标文件承诺派出相关管理人员到项目上履行项目管理职责；四是未制定项目安全生产教育培训制度和培训计划；五是未落实项目生产安全事故隐患排查治理制度。
（七）大视野管理公司
大视野管理公司按照监理规划对项目开展了监理工作。做有项目监理日志和相关检查记录，事故发生后也对施工单位项目管理人员未到岗情况进行了处理，基本履行了公司在该项目的项目监理职责。但其项目总监个人张肖丽未到项目上履行总监职责，其现场监理张政也无相应监理资质。
（八）事故发生经过
2024年1月7日，钟岭建设公司现场管理员石某安排两台挖掘机在事发点（重庆市酉阳县丁市镇郑家村与三溪口村交界处，小地名：桐子坡）上下两端进行施工开挖工作，两端相距100米左右，安排装载机驾驶员崔某在两台挖掘机之间来回用装载机铲砂石填充路基，16时16分许，崔某在从上端挖掘机处往下端铲砂石行驶至事发点时，不慎连同装载机一起侧翻在出事点的小河沟里，因装载机与河道碰撞严重变形，导致崔某被困在驾驶室内受伤严重，经消防队员救出后送往县人民医院途中经抢救无效死亡。
（九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.死者基本情况。崔某，男，土家族，公民身份证号码:500242199508******，户籍地:重庆市酉阳县后坪乡，在本次事故中死亡。
2.直接经济损失情况。该事故主要是善后赔偿款，该事故未达成最终的善后赔偿协议，先期相关各方共垫付100万，对死者进行安葬，死者家属保留诉权，等后期诉讼了结后才能得出直接经济损失总额。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
16时20分许，现场管理员石某拨打了119报警电话，16时24分许丁市镇接县消防大队通报，16时40分许丁市镇消防队、镇应急办、丁市派出所人员先后赶到现场进行前期施救，17时20分许崔某从装载机驾驶室救出，经抢救无效死亡。随后丁市镇人民政府向县应急管理局报告了该事故。
（二）医疗救治和善后情况
16时22分许，石某拨打了120报警电话，16时43分许丁市镇120救护车及医护人员赶到现场，17时20分许伤者从装载机驾驶室救出，医护人员开展现场抢救后送往县人民医院的途中死亡。该事故未达成最终的善后赔偿协议，先由相关各方共垫付死者家属100万，对死者进行安葬，死者家属保留诉讼权利。目前，遗体已经火化，暂无不安定因素。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，有关单位和职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位，应急处置合理有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因
人的不安全行为：崔某驾驶装载机在施工便道上行驶未注意观察，导致装载机在满载的情况下发生了侧翻。
环境的不安全因素：施工便道路面狭窄，路基边沿承重力不足，在装载机自重加载重的情况下导致部分路基边沿发生了坍塌。
（二）间接原因
钟岭建设公司安全生产主体责任落实不到位，对本次事故负有责任，主要表现为:
1.未制定项目安全生产教育培训制度和培训计划，未对崔某进行岗前实名登记和岗前培训并考核合格，未能督促装载机驾驶员确保安全驾驶。
2.未健全完善项目安全生产规章制度和管理规程，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除装载机在施工便道上通行的安全隐患。
3.未按投标文件承诺按时派出项目经理廖文萍、技术负责人李映然、安全员姚颖到项目上履行项目管理职责。
四、有关单位的监管情况
（一）县农业农村委员会。作为高标准农田改造提升示范项目的行业主管部门和项目建设的事实实施单位，在日常监管和项目建设实施中未有效督促施工单位钟岭建设公司未按投标文件承诺派出相应的施工管理人员到项目上履行管理职责，也未有效督促监理单位项目总监张肖丽到项目上履行总监职责，未发现现场监理员张政无相应监理资质；也未在项目开工前督促钟岭建设公司购买必要的保险，不具备开工条件。
（二）丁市镇人民政府。制定有年度检查计划并按计划进行了检查，在辖区内高标准农田提升示范项目实施前召开过群众动员会议，在项目实施中对项目进行过相应检查。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议不予责任追究人员
崔某，事发装载机驾驶员，驾驶装载机铲运砂石过程中未注意观察施工便道路面情况，确保所驾驶装载机安全运行，造成了此次事故的发生。其行为是导致此次事故发生的直接原因，对事故的发生负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议不予责任追究。
（二）建议给予行政处罚单位和个人
1.重庆钟岭建设工程有限公司。一是作为生产经营单位，未制定项目安全生产教育培训制度和培训计划，未对崔某进行岗前实名登记和岗前培训并考核合格，未能督促装载机驾驶员确保安全驾驶。二是未健全完善项目安全生产规章制度和管理规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除装载机在施工便道上通行的安全隐患。三是未按投标文件承诺按时派出项目经理廖文萍、技术负责人李映然、安全员姚颖到项目上履行项目管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十六条第二款：“罚款数额的确定遵循下列规则：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数）”以及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第十二条第项“除法律、法规和规章另有规定外，当事人具有多种裁量情节的，按照以下规则实施处罚：（三）对既具有从轻或者减轻情节又具有从重情节的，应当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及区域经济发展水平等因素，实施行政处罚”的规定，建议酉阳县应急管理局给予其人民币肆拾伍万元（小写：45万元）罚款的行政处罚。
2.徐某，男，群众，重庆钟岭建设工程有限公司酉阳丁市高标准农田改造提升示范项目第15标（郑家村）实际负责人，项目安全生产第一责任人，未制定本项目的安全生产教育和培训计划，未健全完善项目安全生产规章制度和管理规程，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除装载机在施工便道上通行的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项：“（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议酉阳县应急局给予徐某处上一年年收入40%，即人民币叁万捌千肆百元整（小写：3.84万元）罚款的行政处罚。
（三）建议由县政府通报批评的单位
县农业农村委员会，在日常监督管理和项目建设实施中未能有效督促施工单位和监理单位的管理人员到项目上履行管理职责，也未督促施工单位在开工前购买施工必要的保险，不具备开工条件。导致该事故发生后死者家属迟迟拿不到死亡赔偿金，死者亲属在重庆两会召开期间多次到县委、县政府上访，造成了不良社会影响。建议由县政府全县通报批评。
（四）建议不予责任追究单位
丁市镇人民政府。调查中未发现失职渎职行为，基本履行了职责。建议不予责任追究。
（五）其他处理建议
大视野管理公司。基本履行了公司对该项目的监理职责，调查中未发现明显的失察失职行为，建议不予事故责任追究，其项目总监张肖丽未按要求到项目上履行监理职责及现场监理张政无监理资质情况建议由县住房和城乡建委依法处理。
六、事故整改和防范措施
要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹好发展和安全，增强“四个意识”、领会“两个确立”、做到“两个维护”，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（一）县农业农村委员会。加强全县高标准农田改造提升示范项目行业监管，督促施工单位和监理单位投标文件承诺的项目管理人员到岗到位履行项目管理职责。
（二）丁市镇人民政府。加强辖区内高标准农田改造提升示范项目的管理协调，并对辖区内的在建项目进行一次全面检查督导，确保群众生命财产安全。
（三）重庆钟岭建设工程有限公司
要落实企业主体责任，在建设活动实施中要严格按照投标文件承诺按时派出相应管理人员到施工现场履行管理职责，同时要加强施工作业人员的安全教育培训并严格考核，及时健全完善施工项目管理制度和操作规程。
